Il y a une phrase que beaucoup d’assurés maliens connaissent malheureusement trop bien : « Votre ordonnance AMO a été refusée. » Pour celui qui travaille dans le système, cela peut sembler être un simple rejet administratif. Mais pour le patient qui se tient devant le comptoir d’une pharmacie, ordonnance en main, la réalité est tout autre.
Derrière ce refus, il y a parfois un traitement qui ne sera pas commencé à temps, un médicament qui ne sera pas acheté, ou tout simplement un malade qui rentrera chez lui sans son traitement parce qu’il n’a pas les moyens de le payer de sa poche. C’est précisément là que, selon moi, nous devons nous poser une question essentielle : comment un mécanisme conçu pour faciliter l’accès aux soins peut-il, à certaines étapes de son fonctionnement, devenir lui-même un obstacle à cet accès ? Je considère l’Assurance Maladie Obligatoire comme une avancée majeure pour notre système de protection sociale. Son principe mérite d’être défendu. Mais défendre l’AMO ne signifie pas fermer les yeux sur ses difficultés. Au contraire, c’est parce que nous voulons la préserver et l’améliorer que nous devons pouvoir parler de ce qui ne fonctionne pas suffisamment bien.
Le problème des ordonnances refusées n’est pas anecdotique. Il suffit d’écouter les patients, les pharmaciens et les médecins. Du côté des patients, le récit revient souvent : la consultation a eu lieu, le médecin a prescrit, mais une fois à la pharmacie, tout ou partie de l’ordonnance ne peut pas être délivré dans le cadre de l’AMO. L’incompréhension est alors légitime : pourquoi cotiser à une assurance maladie si, au moment où l’on a besoin de son traitement, on découvre que son ordonnance ne passe pas ?
La réalité des pharmaciens est, elle aussi, plus complexe qu’un simple « oui » ou « non » opposé au patient. Ils doivent respecter les règles de prise en charge, vérifier les droits, les médicaments concernés, les prix applicables et la conformité de l’ordonnance. Le médecin, de son côté, raisonne d’abord en fonction de l’état clinique de son patient et du traitement qu’il estime approprié. Entre la prescription médicale et ce qui sera finalement accepté dans le circuit AMO, un décalage peut alors apparaître. Le médecin prescrit, l’AMO fixe ses conditions, le pharmacien les applique et, au milieu de tout cela, le patient attend son médicament.
Lorsque cette chaîne se bloque, c’est souvent le malade qui en supporte immédiatement les conséquences. Il retourne chez son médecin, cherche une autre pharmacie, tente de comprendre le problème ou finit, lorsqu’il en a les moyens, par payer lui-même son médicament. Mais tous les patients ne peuvent pas le faire. Une ordonnance refusée cesse alors d’être une simple question administrative : elle peut devenir un traitement retardé, interrompu ou inaccessible.
Je pense surtout qu’il faut sortir du simple « l’AMO a refusé ». Refusé pourquoi ? Le médicament n’est-il pas couvert ? Les droits ne sont-ils pas actifs ? L’ordonnance comporte-t-elle une anomalie ? Existe-t-il un problème de prix ou une information manquante ? Et surtout : que doit faire le patient maintenant ? Un système d’assurance maladie ne devrait pas seulement être capable de dire non. Il devrait pouvoir expliquer pourquoi et indiquer comment résoudre le problème lorsqu’une solution existe. Il faut progressivement passer d’une logique de rejet à une logique de résolution.
Cela ne signifie absolument pas qu’il faille relâcher les contrôles. La fraude existe et doit être combattue. Les prescriptions fictives, les abus et les prestations injustifiées détournent des ressources qui devraient servir aux véritables malades. Chaque franc frauduleusement prélevé sur l’AMO fragilise le système. Mais la lutte contre la fraude ne doit pas faire du patient de bonne foi une victime collatérale. Le fraudeur doit être sanctionné, le professionnel qui abuse du système doit répondre de ses actes, mais le malade ne doit pas payer pour les fautes des autres.
Une première amélioration me paraît donc essentielle : aucun refus ne devrait laisser le patient sans explication. Le motif devrait être précis, simple et compréhensible : médicament non couvert, droits non actifs, information manquante, ordonnance à corriger, prix non conforme ou vérification supplémentaire nécessaire. Et à cette explication devrait immédiatement s’ajouter une orientation : voici le problème, voici ce qu’il faut faire et voici à qui vous adresser pour le résoudre.
Il faudrait également permettre de corriger rapidement les anomalies qui peuvent l’être. Toutes les erreurs ne sont pas des fraudes et toutes ne devraient pas obliger le malade à recommencer son parcours. Lorsque le problème concerne une information manquante ou une correction simple, les professionnels concernés devraient pouvoir communiquer directement. Le malade ne devrait pas devenir le coursier administratif de notre système de santé. Ce sont les informations qui doivent circuler, pas le patient.
La prévention du rejet devrait aussi commencer dès la prescription. La CANAM dispose d’une liste des médicaments pris en charge et de prix plafonds. Une meilleure intégration numérique permettrait au prescripteur de vérifier plus facilement, au moment de rédiger l’ordonnance, les conditions de prise en charge du médicament et, lorsque cela est médicalement approprié, d’envisager une alternative couverte. Pourquoi attendre que le patient arrive à la pharmacie pour découvrir un problème qui aurait pu être identifié quelques minutes plus tôt dans le cabinet médical ? Le meilleur refus reste celui que l’on évite avant même que le patient n’arrive à la pharmacie.
Il faudrait aussi réfléchir à une procédure rapide pour certains traitements indispensables lorsqu’un blocage est essentiellement administratif et peut être régularisé. Il ne s’agirait pas de contourner les contrôles, mais de créer un mécanisme strict, traçable et exceptionnel permettant d’éviter qu’une formalité retarde inutilement un traitement important. La protection financière du système et la sécurité du patient ne devraient jamais être considérées comme deux objectifs incompatibles.
Une meilleure communication entre médecins, pharmaciens et organismes gestionnaires pourrait enfin résoudre une grande partie des difficultés avant qu’elles ne retombent sur le malade. Nous disposons aujourd’hui d’outils numériques capables de transmettre une information presque instantanément. Utilisons-les non seulement pour contrôler et facturer, mais aussi pour résoudre les problèmes. Le numérique devrait permettre d’identifier plus rapidement les anomalies, de faciliter leur correction et de mieux cibler les situations réellement suspectes. Contrôler mieux plutôt que refuser davantage : voilà, à mon sens, la direction à prendre.
Je défends l’AMO. Je défends son principe de solidarité et je comprends parfaitement la nécessité de protéger ses ressources. Mais c’est justement parce que je souhaite voir ce système devenir plus fort que je pense que nous devons pouvoir parler de ses imperfections. Nous pouvons lutter contre la fraude tout en protégeant les patients, contrôler les prescriptions tout en simplifiant les procédures et responsabiliser les professionnels sans transformer le malade en intermédiaire administratif.
Car derrière une carte AMO, une ordonnance, un code de médicament, un prix plafond ou une procédure de validation, il y a quelque chose de beaucoup plus simple : un malade qui attend son médicament.
Et lorsque ce malade est de bonne foi, notre objectif ne devrait pas être uniquement de lui expliquer pourquoi le système a dit non. Nous devrions surtout chercher comment lui permettre d’accéder au traitement dont il a besoin.
Le contrôle doit protéger l’AMO. Mais l’AMO, elle, doit toujours protéger le patient.
Dr. Sall Zeynab